睡眠呼吸障害に関する問診表

おなまえ

ご職業(具体的に) .

ご記入日





1から10について、あなたにあてはまるものを選んで、番号を○で囲んでください。
    特にお困りの症状には、◎をおつけください。
    ○または◎をつけた項目は、(    )の設問にお答えください。

1.  睡眠中、いびきをかく    (いつ頃からですか            )
2.  睡眠中、息が止まるといわれた (いつ頃からですか            )
3.  何時間寝ても熟睡感がなく寝不足 (いつ頃からですか            )
4.  朝、目がさめたとき、頭が重い/頭が痛い (いつ頃からですか            )
5.  夜中に、2回以上トイレに行く (いつ頃からですか            )
6.  他の人と比べて昼間の居眠りが多い  (いつ頃からですか            )
7.  居眠りのため仕事などに支障が出る (いつ頃からですか            )
8.  車の運転中も居眠りをがまんできない (いつ頃からですか            )
9.  居眠り運転のため事故を起こしたことがある/
          起こしかけたことがある
(これまでに何回くらいですか     回)
10. 最近数年間で体重が増えた  (何キロ増えましたか           )

 AからFのなかで、該当するものを○で囲んでください。特に、医療機関に通院したり、
    治療を受けているものには、◎をおつけください。
A.  鼻やのどの病気がある
B.  血圧が高い
C.  血糖値が高い・尿糖陽性
D.  血液の脂肪(コレステロールや中性脂肪)が高め
E.  肝機能障害がある
F.  その他にありましたらお書きください
 (                                                 ) 
■ お困りのことがありましたら、お書きください。
(                                                         )